Jenis Keadaan Gawat Darurat yang 100% Ditanggung BPJS
Dalam situasi darurat, seperti kecelakaan lalu lintas atau serangan jantung, orang biasanya buru-buru membawa pasien ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Wajar saja, karena IGD memang difungsikan untuk menangani kasus kritis secara cepat. Namun, banyak yang belum tahu bahwa tidak semua kondisi bisa langsung ditangani di IGD dengan jaminan dari BPJS Kesehatan.
Mengapa penting memahami kriteria darurat?
Karena BPJS hanya menanggung layanan gawat darurat jika kondisi pasien memenuhi sejumlah kriteria medis tertentu. Jika tidak, maka seluruh biaya bisa menjadi tanggungan pribadi pasien. Jadi, pemahaman ini penting agar peserta tidak merasa kecewa atau salah paham saat menghadapi penolakan klaim.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 dan Permenkes Nomor 47 Tahun 2018, kondisi gawat darurat adalah situasi klinis yang mengancam nyawa atau berpotensi menyebabkan kecacatan permanen, dan harus segera ditangani oleh tenaga medis.
Rizzky Anugerah, Kepala Humas BPJS Kesehatan, menegaskan bahwa dokter di rumah sakitlah yang berwenang menilai apakah suatu kondisi tergolong darurat atau tidak. Bukan pasien atau keluarganya.
5 Kriteria Gawat Darurat yang Ditanggung BPJS
Agar layanan IGD bisa dijamin oleh BPJS, kondisi pasien harus memenuhi salah satu atau lebih dari lima kriteria berikut:
-
Mengancam keselamatan jiwa atau membahayakan orang lain/lingkungan.
-
Gangguan sistem pernapasan atau sirkulasi tubuh.
-
Penurunan kesadaran secara tiba-tiba.
-
Gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah (hemodinamik).
-
Membutuhkan tindakan medis segera untuk mencegah komplikasi serius.
Jika kondisi pasien sesuai kriteria di atas, maka biaya perawatan IGD akan sepenuhnya ditanggung BPJS, termasuk jika rumah sakit tersebut tidak bekerja sama dengan BPJS, asalkan memang terbukti situasi darurat.
Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS
Di sisi lain, ada beberapa jenis layanan yang secara tegas tidak masuk dalam jaminan BPJS Kesehatan. Mengacu pada Perpres Nomor 59 Tahun 2024, di antaranya:
-
Pengobatan untuk keperluan estetik atau kecantikan.
-
Layanan untuk infertilitas, seperti bayi tabung.
-
Perawatan ortodonsi atau merapikan gigi.
-
Pengobatan alternatif/tradisional yang belum terbukti secara ilmiah.
-
Perawatan di luar negeri.
-
Gangguan akibat hobi ekstrem, narkoba, atau alkohol.
-
Tindakan medis yang masih dalam tahap eksperimen.
-
Pelayanan akibat tindak pidana (misalnya kekerasan, terorisme), yang sudah ditangani skema pendanaan lain.
Mengandalkan BPJS untuk kondisi medis darurat memang bisa menyelamatkan nyawa dan finansial. Namun, penting bagi masyarakat untuk memahami dengan jelas batasan, kriteria, dan ketentuan yang berlaku. Jangan sampai menganggap semua kondisi sebagai “darurat” hanya karena terlihat mendesak secara pribadi.
Kunci utamanya ada pada penilaian medis dari dokter, bukan asumsi kita sebagai pasien. Dengan memahami ini, kita bisa menghindari konflik dan kesalahpahaman saat mengakses layanan gawat darurat.
